Hasche-Klünder (1977) сравнил методы протезирования Tudoriu и Small — Carrion, в частности в модификации Kelami. Согласно мнению автора, при наличии неполной эрекции следует применять протез Tudoriu, который обусловливает также напряжение луковицы полового члена. Операция Small—Carrion в плане инфицирования менее рискованна, чем имплантация протеза Tudoriu, особенно если ее производить посредством нижнелонного доступа в модификации Kelami. Tudoriu применил вилкообразный тефлоновый протез полового члена с двумя длинными ветвями, соединенными перемычкой. Хотя операция эта довольно сложна в техническом отношении, но при ее выполнении нет необходимости удалять губчатую ткань, так как достаточно лишь незначительно сместить ее от белочной оболочки к срединной линии, в связи с чем метод Tudoriu используют у мужчин, сохраняющих способность к частичным эрекциям, хотя и недостаточным для иммиссии.
Метод Tudoriu заключается в том, что применение протеза облегчает иммиссию, но после нее эрекция усиливается за счет частично сохранившейся способности. Имплантация протеза из силастика по методу Small — Carrion технически проще (особенно в модификации Kelami), но при этом необходимо удалить губчатую ткань кавернозных тел. При приапизме, а также после устранения бляшек, образовавшихся в связи с пластической индурацией полового члена, имплантация протеза Small — Carrion более сложна, в связи с чем отдается предпочтение методу Tudo- riu. При узелковых изменениях в результате пластической ин- дурации полового члена технически легче осуществить операцию Small — Carrion в модификации Kelami. Если же перед этим необходимо устранить бляшки, образовавшиеся вследствие пластической индурации, то наблюдаются значительные дефекты белочной оболочки, что затрудняет протезирование.
При различных формах импотенции в связи с органическими изменениями полового члена каналы для имплантации протезов приходится иногда формировать в склерозированной ткани, что легче осуществить при использовании метода Tudoriu. Из 39 мужчин, оперированных по методу Tudoriu, у 3 пришлось удалить протез в связи с инфицированием, заражением раны и отторжением тефлонового протеза тканями (по невыясненным причинам) у мужчины с синдромом Клайнфелтера.
Согласно НавсЬе-КИшбег (1977), эрекция полужесткого протеза имеет более ограниченные функциональные возможности. Безусловно, методика применения гидравлического протеза весьма перспективна, но технология ее еще недостаточно разработана, а процент осложнений при ее применении выше, чем при использовании негидравлических протезов.
Протезирование у женщин молочных желез с целью достижения их оптимальной конфигурации (если молочные железы малы, неравномерны по величине или слишком отвисают) относится уже к области косметической хирургии, но оно может иметь большое значение для здоровья и общественного функционирования женщины. Эта проблема ярко отражена в случае, наблюдаемом совместно ОосЦе’вЫ, 1аЫопз1а, Ьашасг (1976).
Пациентка 28 лет, незамужняя, обратилась в сексологический центр для получения заключения о необходимости проведения операции по увеличению груди. Она настаивает на такой операции в течение 5 лет, отчаивается, настроение пониженное, пессимистически относится к будущему. При обследовании обнаружены едва заметные следы молочных желез с хорошо сформированными сосками. При психологическом обследовании выявлены черты невротизации у экстравертированной личности.
Еще в период созревания обратила внимание, что ее грудь не развивается как у ее сверстниц. С мужчинами стала встречаться, когда была студенткой, но контакты ограничивались приятельскими отношениями. В возрасте 21 года познакомилась с мужчиной, с которым ее связывала взаимная заинтересованность. Через год, в течение которого пациентка не допускала никаких ласк, кроме поцелуев (опасаясь обнаружения своего дефекта), она однажды забылась и сразу же заметила «удивление и изумление» партнера. В дальнейшем она не верила даже близким родственникам, что для мужчины ее недостаток не будет иметь значения. В дальнейшем партнер не проявлял инициативы для близости и через 3 мес они расстались.
Переживание чувства отверженности в качестве сексуальной партнерши сильно травмировало пациентку. Она реагировала явным изменением жизненной позиции в отношении установки межличностных контактов, как только ее опасения объективировались с конкретным опытом. У пациентки прогрессировала апатия, появились мысли о самоубийстве. Она не могла решиться на новое знакомство с мужчиной, несмотря на то что испытывала выраженную сексуальную потребность. В периоды, когда она не могла бороться с напряжением, вызванным нереализованными сексуальными потребностями, она практиковала мастурбацию. Стала избегать людей, каникулы проводила в одиночестве, на безлюдных пляжах, хотя ее всегда считали общительной, не испытывавшей затруднений в установлении контактов с окружающими. После описанного выше травмирующего переживания пыталась (причем довольно успешно) компенсировать неудачи в личной жизни успехами в работе.
Почти сразу после описанного случая она стала активно добиваться операции, так как была убеждена, что ее будущее как женщины зависит от хирургического вмешательства. Однако она не встретила поддержки; ее убеждали в том, что все проблемы связаны лишь с ее повышенной впечатлительностью и что для мужчины грудь партнерши не является такой важной, как представляла себе пациентка. Несмотря на ее упорство и обращение в многочисленные инстанции она не находила взаимопонимания и не могла получить направление на операцию. Существенным выражением недооценки ее страдания была попытка внушить пациентке, что ношение вполне доступных внешних протезов (имитирующих грудь под одеждой) «будет достаточно для решения всех ее проблем. Пациентка начала борьбу со временем, которое имело для нее теперь большое значение, так как она познакомилась с мужчиной, с которым хотела устроить свою дальнейшую жизнь. По известным причинам она не допускала никаких физических кон- тактов с ним. В сексологическом центре ей, наконец, выдали направление и через месяц она была оперирована (имплантирован эндопротез).
Пациентка обратилась снова через 3 мес после операции. Было констатировано значительное улучшение ее психического состояния. Настроение хорошее. С гордостью говорила о своем первом в жизни приятном переживании в связи с физическим контактом с мужчиной. Намерена выйти за него замуж. Желает поскорее родить ребенка (беременность противопаказа- на в течение года после операции).
Формальное представление о том, что недоразвитие молочных желез можно с успехом компенсировать наружным протезом, является выражением непонимания не только простых и очевидных психологических истин, но и глубоких, первичных биологических механизмов. У женщины грудь является не только элементом красоты, но и одним из сигнальных раздражителей, вызывающим сексуальные реакции у мужчин. Отсутствие у партнерши молочных желез может подавить эти реакции, что можно рассматривать как гуманэтологический эквивалент известных этологам фактов. Безусловно, человек способен «перепрыгнуть» через недостающее звено в цепи сигнальных раздражителей сексуального поведения что происходит на основе сложных условнорефлекторных и эмоциональных механизмов. Однако это происходит не всегда. И в таких случаях психическая травма становится судьбой человека потерявшего из-за своего дефекта партнера.
Описанный случай убедительно подтверждает тот факт, что микромастия как субъективно, так и объективно может нарушать партнерские взаимоотношения. Игнорирование этой проблемы ш приравнивание терапии лишь к уговорам и убеждениям является ошибочным, может стать источником ятрогенной травмы, которая будет осложнять эмоциональную жизнь человека и мешать ему устанавливать разносторонние контакты с людьми, в том числе партнерские.
Другие хирургические методы.
В последние годы все больше внимания уделяется изменениям сосудов половых органов, рассматриваемым в качестве причины сексуальных дисфункций. Michal и соавт. (1978) сообщают что гистологические и фаллоартериографические исследования свидетельствуют о том, что сужение и закрытие просвета артерий, снабжающих кровью пещеристые тела, играют существенную роль в этиологии импотенции. Автор применяет два метода реваскуляризации:
1) эпигастрально-кавернозный артериальный анастомоз;
2) анастомоз между задней эпигастральной артерией и артерией, снабжающей кровью половой член (arteria dorsalis penis или arteria profunda penis).
В обоих случаях arteria epigastric» caudalis смещается ниже и вне пахового сплетения. Анастомозы создаются при помощи микрохирургических операций. Анастомозы с arteria dorsalis penis или с arteria profunda penis используют прежде всего в случаях подтвержденного фаллоартериографией «ужения или закрытия просвета артерий полового члена или агteria pudenda interna. В результате операции усиливается приток крови к половому члену, что обеспечивает восстановление эрекций. Ограниченные возможности оттока крови в ответ на воздействие эротического раздражителя могут в то же время благоприятствовать появлению и удержанию эрекции.
